《悲劇預言：巴西3054航班空難》紀錄片介紹

《悲劇預言：巴西3054航班空難》為 Netflix 新上線的一部以「巴西最致命空難」為案件的紀錄片，探討 2007 年 7 月 17 日發生的一架 3054 航班降落於孔戈尼亞斯機場時，發生的滑出跑道而撞擊天馬航空公司建築物的悲劇，該悲劇裡總共有 199 人罹難（當中也包括在天馬航空公司建築內上班的員工），這起空難也是成為巴西航空業有著重大關注和規範的轉捩點，而說道該起空難的真正原因，本紀錄片詳細地帶著觀眾去細究每個環節裡的問題，找尋出導致這起空難的真正原因。

《悲劇預言：巴西3054航班空難》案件討論架構分為地面、空中、降落三集，紀錄片影集第一集主要探討空難發生時在地面上的人們是如此混亂和焦急；第二集空中則是針對大眾所猜測的空難原因做各種探討，有哪些人該要被抓出來咎責？最後一集則是降落，講述著黑盒子的內容被分析出來了，家屬與大眾不能接受這是真相，應並且要求一些高官該要被咎責和負起責任！並且在最後給出這場空難後給巴西帶來什麼樣的教訓？是改善了飛安的規範，還是完全都沒有變呢？

《悲劇預言：巴西3054航班空難》預告

《悲劇預言：巴西3054航班空難》紀錄片評價好看嗎？總體來說該紀錄片的起承轉合做的相當順暢，想要表達的理論跟探討的議題都很精準，透過離看者家屬的一些專訪，很能讓觀眾被帶入他們內心中那些悲傷與憤怒的情緒，讓觀眾會由衷地希望他們能得到正義！我蠻意外這部紀錄片邀請到讓我覺得蠻意想不到的人物來做專訪，當中讓我印象最深刻的就是很欠罵的一個女高層！本紀錄片裡完全可以讓人深深感受到什麼叫做「漠視」帶來的殺傷力，我喜歡導演把大部分的鏡頭都留給罹難者家屬去表達他們心中永遠的痛，還有面對無可奈何結局是有多麽絕望，導演讓我們知道錯誤有時候不一定是都只是單一的原因造成的，往往都是因為一連串的「忽視」和「漠視」造成的，但有些人類在悲劇中卻永遠學不會當個問心無愧的人啊！

紀錄片《悲劇預言：巴西3054航班空難》評論+劇情+解析

《悲劇預言：巴西3054航班空難》案件討論｜空難發生後地面上的人們之視角

紀錄片第一集主要是以「空難發生後地面上的人們之視角」，導演透過一些當時一些人物的專訪，不論是家屬還是被撞建築物的倖存者、還是專家、第一線救難人員的視角，這一集主要的內容是「拼湊當時飛機偏離跑道的本集回顧事故發生當日的情況，重現當時的緊急狀況與社會反應，這裡我想要先來講「人」的方面：

巴西 3054 航班空難：罹難者家屬的視角

以幾個罹難者家屬的訪談裡，這個傷痛對他們而言還是無法抹滅的痛楚，並且透過們講述著罹難者搭上飛機時的開心模樣，卻成為最後一趟旅程的悲劇，紀錄片中利用當時現場的一些影片來提升那股撕心裂肺感、憤怒感，空難發生時家屬在幾場那裡急著想要知道自己的家人是不是真的上這架飛機時的那種焦急和煎熬，每當唱名一個名字，就是多一個家庭破碎的畫面，還有導演也先強調出空難發生時航空公司慢半拍的處理，因為航空公司竟然是在事發後將近七個小時才搞好名單，導演批判了機場行政作業的沒效率之外，也諷刺機場的行政作業系統簡直是一片混亂！

巴西 3054 航班空難：倖存者的視角＋救難人員的視角

本次空難機上人員全數罹難，然而被撞上的那棟建築物，裡面也有罹難者和倖存者，導演透過當時的報導真實畫面，呈現出當時的救援難度還有急迫性，每分每秒都是人命關天 ；然而當中透過這場救援，觀眾也可以感受到救難人員講述的現場狀況，例如「火團簡直跟太陽一樣刺眼」、「水柱還沒有進入核心就已經蒸發」等等，這些形容都展現出當時狀況的可怕，還有罹難者在當下難以逃脫，也難以想象的痛苦和驚恐！當下的混亂，說明出這是個人類無法反應的災難。

巴西 3054 航班空難：天馬航空的反應視角

無法即時掌握的慢半拍，透過在機場等待名單的那些真實畫面，導演展現出航空公司他們只想要把責任推卸給機長人為疏失，先說這是意外，拼命在欲蓋彌彰，就連公開名單時也是給媒體和廣播來唱名，這樣的處理行爲暗示出航空公司要嘛是對空難發生原因狀況外，不然就是對真相在掩蓋。天馬航空聲稱調查後飛機狀態良好，但問題是真正的真相是飛機本來就有問題（推力反向器的警報器根本就是天馬航空沒有為飛機多花錢加裝的！）

巴西 3054 航班空難：機場一知半解還繼續正常起降

透過黑盒子的一些對話可以知道，機長在問機場降落核准的時候，最初塔台是說有下毛毛雨，並且沒有通報任何跑到濕滑的通報，但最後塔台在飛機接近要降落的時候又說跑道溼滑，讓機長根本也就沒有時間反應，根本也是被強迫一定要在這裡降落，而且光是這個機場就時常被抱怨跑道太短、跑道溼滑問題，過去機師的抱怨，還有曾經三架飛機拒絕降落，這些問題機場和航空公司都視而不見，也是拿乘客的生命開玩笑的最大證據，為什麼機長會抱怨跑道濕滑？因為跑道濕滑就要讓煞車滑行距離更長，但這機場跑道也僅僅兩公里，對機師來說就必須要用推力反向器的方式來改降落方式以縮短滑行，也就是說，跑道濕滑跟跑道長度，才是機長要改獎落方式，因而操作失誤的最大原因。

《悲劇預言：巴西3054航班空難》案件討論｜罹難家屬想要的正義！

紀錄片第二集呈現的是這起空難的錯誤環節究竟是出在哪裡？本集深入探討飛行過程中的技術與操作問題（總體來說就是討論天馬航空內部的問題），分析飛行員的決策過程及航空公司的培訓制度，尤其是提到飛行員對於在單側推力反向器失效的情況下的操作程序不熟悉，未能正確應對。此外，航空公司在飛行員培訓方面存在不足，未能有效準備飛行員應對緊急情況，泰絲的父親也說「航空公司方面的過通根本雜亂無章」，如果面對問題都可以這樣一拖再拖，那平常天馬航空公司對員工的訓練又是怎樣的標準？看了紀錄片才知道原來這家公司的公司宗旨第一條竟然是「利潤無可取代」（而不是安全性，這是讓我很訝異的隱藏版真相！

家屬與天馬航空的對立

第二集裡展現的鏡頭是天馬航空對空難事件的作為，我蠻意外馬可當時身為天馬航空的總裁在紀錄片中會出現接受專訪，確實在空難後的第一天記者會我可以理解他說在黑盒子被分析出來之前不能下定論誰對誰錯，不過馬可在紀錄片的態度可能會讓家屬再次更生氣吧，因為他的重點比較像是「我當時這樣做跟經營公司是對的，我是接續前任傳奇人物總裁羅林姆總裁的腳步和做法，我也沒辦法」，我確實可以感受家屬的憤怒，我自己是認為確實家屬的激動情緒會影響到他們的偏激話語和攻擊性，可是馬可當時給家屬的感覺就是黑盒子分析還沒有出來，馬可就想要先甩鍋的感覺，即便天馬航空可能沒有責任歸屬，但至少馬可也應該是說如果等待分析出來，天馬航空是有歸屬，那天馬航空會全權負責的話語，這或許可以讓家屬知道天馬航空不會逃避責任。

家屬無法拼湊完整罹難者的傷痛

法醫與家屬之間的關係對比天馬航空對家屬疏遠的關係有著極大的差別，法醫辦公室開放給家屬進去過一次之後，感受到法醫真的很盡力在找出完整的罹難者，泰絲的爸爸就說「我可以心平氣和地說他們真的盡力了，現在我們只能等待」，這樣的氛圍，代表家屬有被安慰到心情，不像是天馬航空一樣讓人覺得好像總是無計可施、不想要找方法解決的態度。導演將家屬們的心境展現得非常有張力，泰絲的爸爸講到「她殘留的學生證都比我見到她的遺體多，心太痛了，所以我才說她其實是當場被火化了」，還有利維跟潔米爾兩人的身體融在一起的這個解釋真的好令人感到鼻酸，這還原出兩人在恐懼之中緊緊抱在一起的絕望。

孔戈尼亞斯機場過失究竟有什麼？

• 空難隔天繼續正常起落？悲劇是注定發生的：當中非常諷刺的是空難隔天，還有家屬是搭著飛機降落這個機場的，這暗示出機場在這時候仍舊不認為自己可能有錯。
• 機場對意外總是忽視？異常事件發生率特別高，為什麼不去解決？早在2004年就已經有提出跑道必須要改善的問題，而且光是在這起致命空難發生前四年就已經有六架飛機打滑，甚至在這起空難前的一天就有別的航空公司飛機打滑，原來機場的跑道「根本沒有刻槽可以排水」！應該是說為什麼可以在沒有刻槽就開放使用機場？原來這又牽扯到政治問題，這個工程是落在巴西機場基建公司還有聯邦政府上，也就是國營企業竟然是公然拿人命開玩笑的始作俑者，我是不知道這跟他們的政府腐敗和收賄有沒有關係，但是監督的體制和法規呢？是不是真的有完善？畢竟要批准機場開始營運，也一定是要最高層機的人批准才是吧？（例如營業執照）雖然這起空難的最大主因是機長當下的操作不當，可是連帶的層層關係跟原因，我是覺得政府也多少不能規避責任。
• 巴西機場基建公司釋出影片澄清機場沒有責任？我大概知道基建公司的手法，他們是出的那段跑道影片，其實就是想要表示一樣是天馬航空的飛機和機師在降落，為什麼別人可以安全降落，但3054就不可以？這是機場用來反駁別人認為刻槽是空難主因的言論。
• 經濟起飛，搭飛機旅遊的旅客爆發式成長，機場基礎設施卻停滯不前，航空公司的人力制度出問題？因為巴西在魯拉總統的執政下國家經濟起飛，使得國民消費力越來越好，出國的人也越來越多，航空公司當然也就加入這樣的經濟系裡，也促使許多廉價航空公司的出現競爭，都自拼命壓低成本，也載客量越來越多，但是機場的物理基礎設施都沒有改變，這裡就是機場的營運瑕疵問題，而航空公司的內部營運和人力是不是就沒有麼高標、或是排班工作超時？薪水也沒有達到該有的標準？第二集裡講到機場跟航空公司的問題。
   
  機場部分是旅客在機場擠得水洩不通，現場的工作人員有辦法應付這麼可怕的容客量嗎？工作品質肯定會大打折扣，尤其是空難發生時的「塔台」航空管制人員人力問題，我看了網路上的一些討論資料有說到他們的薪資其實是很少的，但工作量很多，所以在工作上其實也不會帶有多大的責任跟仔細，而這次的空難明明就是不適合降落，但塔台卻說可以降落，並且沒有人通報滑行問題，而紀錄片也有說到許多機師都有抱怨跑道問題，這些問題技術人員有上報嗎？上報之後有人力可以去處理嗎？都沒有！這也是為什麼在2006年發生了兩架飛機在天空擦撞的悲劇，這就是因為機場的流程毫無一個標準，或者是人力根本不夠形成「怠工」，導致悲劇發生。

要說民航局總裁迪妮絲有責任嗎？我覺得她不覺得自己有責任是因為她不覺得自己是直接造成空難的「直接因素」，她就有點像是避重就輕一樣，認為這又不是她自己的政策所導致的空難，因此她不會想要承認。

可是我覺得她的問題就在於「漠視和忽略」（也就是記者所講的「她完全沒有同情心」），雖然她接受紀錄片專訪說她只是民航局的董事之一，迪妮絲喊冤為什麼就要單獨針對她，不過記者有說民航局的成立根本就是個問題，因為這裡的人對於空域、航空界都不知道是什麼，確實我也覺得家屬和社會大眾有點是被她那沒有同情心的形象給惹怒而失去理性一直在怪罪她，不過這也不能怪家屬和大眾，因為在2006年的那場飛機相撞時的她，在某些話語下確實讓人聽了很沒有同情心，現在的她在紀錄片中說自己是男人生態中的一個被瞧不起的女性受害者，那我會覺得她就更不該在媒體前表現得這麼沒有同情心吧（說白話一點，是她自己弄臭了自己的形象的，展現毫無專業的形象）。

民航局該不該被咎責？早在空難之前五個月聯邦檢察官辦公室就已經提出警告飛機可能會撞上機場旁的大道，結果有開始改善作業，卻沒想到因為暑假假期快到，竟然民航局又開放還沒刻槽的跑道讓飛機飛，光是這個決定就代表民航局需要被咎責了吧？但竟然選擇「無視」？ 我覺得迪妮絲的意思就是一直在告訴觀眾，這個跑道沒有問題，不是造成這次空難的主要原因（因為真正會滑出跑道的原因是機長的操作推力反向器錯誤造成的），確實是這樣沒錯，畢竟我們看了監視器畫面，在天馬航空前的一架飛機也正常降落，就只有天馬航空有滑行問題，代表天馬航空這次的降落是有問題的，透過迪妮絲又一直在講當時的降雨只是毛毛雨的雨量，是合乎可以降落的標準範圍內，她的話語其實一直在欲蓋彌彰，雖然這是事實沒錯，可是我覺得她也一直在話語中繞圈圈，一直講著跑道不是天馬航空空難的罪魁禍首，可是就我看來她就是一直在避重就輕不要去講其他飛機降落時的滑行問題的事件啊（畢竟八個機長已經通報跑道濕滑，也有其他飛機打滑或差點停不下來），迪妮絲一直不想要對過去的問題做回應，這就是她面對鏡頭的欲蓋彌彰，看似她跟民航局沒有錯，但是光是「忽視」可能會發生的悲劇，就已經是「共犯」和「兇手」了，畢竟那些通報跑道濕滑的機長是好在沒有事，剛好被民航局給躲掉問題，就算民航局不是這次空難該被咎責的問題，但他們對問題和安全的漠視，就應該要被好好檢討和撻伐。

《悲劇預言：巴西3054航班空難》案件討論｜黑盒子分析揭曉空難真相？

本集聚焦於事故後的調查與法律程序，探討政府與航空業界的責任，以及事故對巴西航空安全政策的影響。黑盒子的分析終於出來！ 塔台明明就有說「跑道很濕滑」！機長甚至是重複了一次「很濕滑」，這就以暗示出機長很擔心這次的降落，這整個事件我真的覺得機長很可憐，即便他是因為操作推力反向器失誤造成空難的人，但我會覺得他身處於航空界裡的許多「無可奈何」，有鑒於為了要避免「航空大停擺」的狀況出現，他也是配合所有政策的可憐人：

巴西 3054 航班空難原因：機上有兩個機長其實是不行的

不要以為副機師就是只有機長叫他做什麼就做什麼，其實副機長的責任是負責排除機長的動作後那些出現的問題，可是在次空難中，副機長不僅是面對飛機沒有減速時迅速排除推力反向器的問題，還甚至是本能地說「快煞車、快轉彎」，這樣的過程其實就可以知道讓一個習慣當機長的人去當副機長，他是不知道自己在流程中要做什麼的，也可能遇到臨時要反應的狀況時就以機長的處理本能來應對。這問題點就呼應到航空業面臨的機組人員短缺問題（天馬航空沒有足夠的父機師），所以才會讓機長去頂替副機師的位置，不要以為兩個機長就比一正一副更令人安心。

巴西 3054 航班空難原因：為什麼機長會把推力反向器操作錯誤？

文章前面說過，機長是很有飛行經驗的，對於這個機場我想機長也不陌生，可是透過黑盒子裡的對話可以知道，機長聽到塔台說跑道「很濕滑」的時候，他還驚訝地特別重複了一次「很濕滑？」這個瞬間我想機長一定是有改變他的降落方式，畢竟跑道濕滑就代表滑行距離要比較長，可是這個機場的跑道就只有2公里，所以機長才會想要用反向器來縮短滑行距離（再加上降落時的跑道比前一天更糟糕啊），但我們也可以知道這架飛機只剩下一個反向器，右邊反向器是遭到鎖定的，也就是不能用，但並不是因為遭鎖定就會影響降落，最主要是因為機師在打檔時以為遭鎖定的反向器就不會作用，以為不會反推也不會加速，所以機長就把就選擇不動右邊的反向器，然後就這樣留在爬升檔，最後導致右邊的引擎就一直在加速，然後在高速時踩煞車，自然就會嚴重偏離跑道。

巴西 3054 航班空難原因：只是推力感操控不當？還是飛機設計不良？

原來這次空難不是單一的個案，其他也曾經發生過空中巴士有這樣的問題，空中巴士對推力桿的設計系統確實沒有做防呆措施，導致機師無法及時發現這嚴重的錯誤（因為機長想要再次縮短滑行距離，因此採用舊程序，而不是手冊上的新指示，畢竟舊程序是可以幫他節省50公尺的距離，也就是說，要不是這跑道太短，機長也不會拼了命想要克服這獅湖滑的跑道！），這裡就點出空中巴士不僅沒有要把飛機召回來加裝警報器，還要求航空公司自己花錢加裝警報器，然後天馬航空公司就決定不裝這昂貴的警報器，就這樣，可以被預防的悲劇，到頭來還是天馬航空爲罪魁禍首。

《悲劇預言：巴西3054航班空難》結局

事故發生後，巴西政府對多名航空業相關人士提出指控，但最終所有被告均被判「無罪」，這致命空難是不是真的為人類帶來教訓？規範真的有嚴格改善嗎？我想根本就沒有，因為迪妮絲還去跟法官說可以規定如果跑道濕滑且其中一個反向器遭鎖定的話，就不准將貨在這機場，然後法官就推翻了聯邦檢察官辦公室要求關閉機場的判決！搞到最後巴西航空業的規範根本還是沒被執行，這些坐領高薪的人終究沒把別人的性命放在眼裡，最終都把過錯怪罪到兩個機師身上，我想罹難者家屬不僅是對航空業失去信心，更多自己國家的司法體制完全絕望了吧！最終諷刺的是想要改善航空體系的努力，卻都落在這些罹難者家屬身上，他們散發出的力量，對比到那些只會卸責的官員們該要好好自我檢討的。

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